TALLER PACIENTE CON GLICEMIA ELEVADA

PROFESOR

INTENSIDAD HORARIA: 3 horas presenciales y mínimo 6 horas de estudio independiente por semana por 3 semanas

LUGAR Y FECHAS:

• Miércoles: 2:00-5:30 PM: Universidad Santiago de Cali.

INTRODUCCIÓN

Los casos clínicos de enfoque integral en Medicina Familiar, constituyen un ejemplo del papel integrador de la Medicina Familiar de los aspectos clínicos, psicológicos y sociales sobre los problemas de salud y enfermedad de los pacientes. En el curso de Medicina Familiar I, se han elegido problemas clínicos que constituyen causas de consulta frecuentes, y sirven como motores impulsadores de concreción de los conceptos básicos de la Medicina Familiar, de la teoría sobre ciclo vital individual y familiar, de los instrumento de Medicina Familiar, de las ciencias básicas, la semiología y los conceptos clínicos que han ido adquiriendo.

OBJETIVOS

Se enmarca dentro de los objetivos de la asignatura de Medicina Familiar I:

1. Comprender la importancia de la relación medico – paciente – familia como estrategia terapéutica.
2. Afianzar las habilidades para realizar una adecuada entrevista clínica y un examen físico enfocado por sistemas
3. Analizar semiológica y fisiopatológicamente los problemas descritos por el paciente.
4. Realizar una aproximación diagnóstica y terapéutica ante un paciente con diagnóstico de diabetes en el contexto ambulatorio.
5. Sensibilizarse al impacto del contexto en la salud del individuo y de la enfermedad en el contexto de la persona.
6. Familiarizarse con estrategias de búsqueda fundamentadas en medicina basada en evidencia (MBE) para el cuidado de los pacientes a su cargo.

PRESENTACIÓN DEL CASO

 Adriana es una paciente de 52 años, que en su valoración prequirúrgica para una colecistectomía le salió una glicemia basal en 132 mg/dL. Actualmente está asintomática.

Adriana vive en unión libre con Miguel hace 15 años, tiene una hija de 6 años. Trabaja como ama de casa, aunque estudió Contaduría Pública.

En sus antecedentes, niega HTA, DM, TBC. No hace ejercicio. Su dieta es rica en harinas, grasas y dulces, y pobre en frutas y verduras. No fuma ni ingiere licor.

FUR: hace 2 meses, en los últimos 6 meses oligomenorrea. FUC: hace 3 años negativa. G2P1A1, su niña peso 4300 g.

Su madre sufrió Diabetes Mellitus y murió por un IAM a los 65 años.

Al EF se encuentra

TA: 126/78 mmHg

Peso: 92 Kg. Talla: 1,68 m. Perímetro abdominal: 106 cm.

Resto negativo.

En ese momento (10 AM) le toma una glucometría: 188 mg/dL

PREGUNTAS

    1.    ¿La paciente tiene diabetes?

2.    ¿Cuáles son los factores de riesgo para Diabetes Mellitus?

3.    ¿Cuáles son los criterios para diagnosticar Diabetes Mellitus?

4.    ¿Cuáles son los problemas del paciente? (Listado de problemas en Medicina Familiar: I=CVI, II=CVF, III: riesgos, IV: problemas previos, V: otros problemas)

5.    ¿Qué plan diagnóstico y de seguimiento haría con los problemas de la paciente? ¿Qué exámenes y cada cuanto se deben repetir?

RESUELVA ESTAS PREGUNTAS ANTES DE CONTINUAR!!!

La paciente vuelve a la semana

Los resultados de los paraclínicos son:

Colesterol total: 196 mg/dL Colesterol HDL: 42 mg/dL Triglicéridos: 158 mg/dL

Glicemia pre: 135 mg/dL Glicemia post: 204 mg/dL HbA1c: 6,6%

Creatinina: 0,9

Hemograma: Leucos: 5700, Hb: 13.4, VCM: 86, MCH: 30, Plaquetas: 220 x 10^3. Uroanálisis: pH: 6. Albumina: 10 mg/dL; L: 2-3 x C, GR: 0. Un ECG normal

Microalbuminuria en orina espontánea: 15 mg/g creatinina.

6.    ¿Cómo se calcula el LDL, índice arterial, colesterol no HDL e índice de resistencia insulínico? ¿Cuál es su valor?

7.    ¿Qué conclusión saca de estos resultados?

8.    ¿Cuál es el riesgo cardiovascular de la paciente?

9.    ¿Qué tipos de Diabetes existen?

10. ¿Cuál o cuáles son los mecanismos de producción más importantes de la Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2?

11. Cuando se diagnóstica un paciente con DM2 ¿Cómo está la función de la célula beta?

12. ¿Cómo lo maneja inicialmente? ¿Le manda tratamiento farmacológico de entrada? (Revise los flujogramas de manejo de la American Diabetes Association, NICE-NHS, American College of Endocrinology)

13. ¿Qué recomendaciones dietarias específicas se deben realizar a un paciente con diabetes?

14. ¿Qué recomendaciones sobre ejercicio específicas se deben realizar a un paciente con diabetes? ¿Cuáles son los riesgos del ejercicio en estos pacientes y por tanto que precauciones debemos tomar?

15. ¿Qué tipo de medicamentos orales existen?

Complete el siguiente cuadro y tráigalo a la clase

1. A parte del manejo de la hiperglicemia ¿Cómo maneja el resto de sus variables de riesgo (dislipidemia, trombogénesis, obesidad, tensión arterial elevada)?

2.    ¿Cuándo se inicia la insulina?

3.    ¿Qué tipos de insulina existen y cuando se usan?

4.    ¿Cómo se inicia la insulina (dosis de inicio, como se va aumentando, jeringas, sitios de aplicación, forma de aplicación, almacenaje)?

5.    Describa los tipos de esquemas de insulinoterapia. (TRAIGA UNA JERINGA DE INSULINA, Y ENTRE TODO EL GRUPO COMPREN UN FRASCO DE INSULINA CRISTALINA)

6.    ¿Cuándo lo vuelve a citar?

7.    ¿Qué haría en los sucesivos controles si no está controlado?

8.    ¿Cuáles son las metas de control del paciente?

Después de 5 años la paciente vuelve a su consulta. No había vuelto porque la su esposo lo sacaron del trabajo y no tenían como pagar la EPS.

Actualmente se queja de mucha sed, lo cual atribuye a que esta orinando mucho. Además se marea ocasionalmente sin desvanecimiento. Igualmente le molesta mucho un ardor en los pies y flujo vaginal blanco grumoso con intenso prurito. Niega otra sintomatología.

La paciente no inició ninguna de las recomendaciones sugeridas previamente, pero dice que estaba tomando infusión de hojas de insulina y por eso ha estado bien.

Al examen físico encontramos:

Peso: 98 Kg. Talla: 1,68 m. Perímetro abdominal: 109 cm.

Pulso: 92X’, TA: 148/96 mmHg

Fondo de ojo: pequeñas dilataciones arteriolares.

Pies: sensibilidad profunda con monofilamento disminuida. Áreas de disestesias.

Pulsos conservados. Índice tobillo/brazo: 0,8

Resto normal.

Nos trae los siguientes exámenes:

Colesterol total: 244 Colesterol HDL: 32 Triglicéridos: 256

Glicemia pre: 240 mg/dL Glicemia post: 301 HbA1c: 9,5

Creatinina: 1.5

Hemograma: Leucos: 5200, Hb: 13.1, VCM: 80, MCH: 29, Plaquetas: 260 x 10³

UA:     pH: 5. Albumina: 40 mg/dL

            L: 2-3 x C, GR: 2-3 xC crenados.

Microalbuminuria en orina espontánea: 280 mcg/mg creatinina.

E.K.G: ritmo sinusal, FC: 88x’, eje: -30º, índice Sockoloff (+)

9.    ¿Qué piensa de la adherencia al tratamiento de la paciente? ¿Cómo mejorarla?

10. ¿Cuáles son las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus? ¿Cuáles presenta nuestro paciente?

11. ¿Cómo lo vamos a manejar?

12. ¿Qué otras medidas se deben emplear en este paciente de acuerdo a sus riesgos y complicaciones?

BIBLIOGRAFÍA

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Revistas:

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4. Essential Evidence plus: www.essentialevidenceplus.com
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Bases de datos y metabuscadores

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